در دنیای حرفه‌ای پزشکی، مستندسازی پرونده بیمار تنها یک کار اداری نیست؛ بلکه یکی از مهم‌ترین ابزارهای دفاعی پزشک در برابر شکایات احتمالی است.

یک پرونده کامل، دقیق و منظم می‌تواند بهترین شاهد شما در دادگاه باشد، در حالی‌که یک پرونده ناقص یا مبهم ممکن است حتی به ضررتان تمام شود.

چگونه یک پرونده پزشکی دقیق از شما در دادگاه دفاع می‌کند؟

-1 سندیت وقایع :

   پرونده پزشکی، "داستان" ارتباط شما با بیمار را روایت می‌کند. دادگاه به شواهد مکتوب اعتماد می‌کند، نه به حافظه چند سال بعد. یک مستندسازی دقیق، جزئیات کامل معاینه، تشخیص، اقدامات درمانی و پاسخ بیمار را ثبت می‌کند و مانع از تفسیرهای نادرست یا ادعاهای کذب می‌شود.

-2 اثر استاندارد مراقبت :

   مدعی اغلب ادعا می‌کند که شما "تقصیر" کرده و استانداردهای مراقبتی را رعایت نکرده‌اید. پرونده دقیق، بهترین ابزار برای اثبات خلاف این ادعاست. ثبت منطق تشخیصی، دلیل انتخاب درمان و توجه به علائم هشداردهنده، نشان می‌دهد شما بر اساس علم روز و با دقت لازم عمل کرده‌اید.

-3 آگاهانه بودن رضایت :

   بسیاری از شکایات حول محور "عدم اخذ رضایت آگاهانه" می‌چرخد. تنها ثبت یک امضا کافی نیست. در پرونده توضیح دهید که چه عوارض، منافع و روش‌های جایگزین را به زبان ساده برای بیمار بیان کرده‌اید. ثبت این گفتگو، شما را در برابر ادعای "عدم اطلاع" بیمار مصون می‌کند.

-4 مدیریت انتظارات :

   ثبت دقیق پیش‌آگهی بیماری و توضیح درباره نتایج غیرقطعی درمان، بسیار حیاتی است. اگر به بیمار گفته‌اید که درمان ممکن است با عوارضی همراه باشد یا نتیجه ۱۰۰٪ شده نیست، حتماً آن را در پرونده قید کنید. این کار از ادعای "تضمین درمان" توسط بیمار جلوگیری می‌کند.

-5ردپای تفکر بالینی :

   یک پرونده خوب، مسیر فکری شما را نشان می‌دهد. چرا این آزمایش را درخواست کردید؟ چرا آن دارو را قطع نمودید؟ چرا تشخیص فلان بیماری را رد کردید؟ ثبت این "چراها" نشان می‌دهد شما یک پزشک متفکر و بااحتیاط بوده‌اید، نه فردی شتابزده.

 

 اهمیت مستندسازی صحیح:

            •          پرونده پزشکی سند رسمی و قانونی اقدامات درمانی است.

            •          قاضی و کارشناسان پزشکی قانونی بر اساس آن قضاوت می‌کنند.

            •          حتی در نبود پزشک، این پرونده است که از اقدامات او دفاع می‌کند.

            •          هر توضیح ناقص یا حذف‌شده ممکن است به‌عنوان «قصور» تفسیر شود.