/ فرایند خسارت بیمه حوادث

فرآیند بررسی و پرداخت خسارت بیمه نامه حوادث انفرادی

برای پرداخت غرامت از محل بیمه نامه‌های حوادث می‌بایست تقاضا و یا اعلام خسارت بیمه گذار و یا بیمه شده و یا زیاندیدگان با قید تاریخ حادثه و ساعت وقوع آن و نیز شرح کامل حادثه، ابتدا در دفتر ثبت نامه دبیرخانه درج شده و سپس در دفتر اعلام خسارت مطابق دستور پیوست ثبت و آنگاه تشکیل پرونده گردد.
برای تشکیل دادن پرونده، ابتدا می‌بایست یک برگ پوشه که حاوی اطلاعات، شماره ردیف(پرونده)، نام بیمه شده، نام بیمه گذار و شماره قرارداد می باشد، در نظر گرفته و برگ اعلام خسارت اولین برگ پرونده تلقی گردد و سپس  مدارک ضروری را به ترتیب و پشت نمره شده در پوشه مورد نظر قرار دهیم.
پس از تشکیل پرونده مهمترین برگ ضروری، برگ استعلام یا تائیدیه قرارداد می‌باشد که می‌بایست توسط واحدهای صدور، صادر و حاوی اطلاعات بشرح زیر باشد:

1. مدت اعتبار بیمه نامه با قید تاریخ شروع و انقضاء پوشش بیمه شده که می‌بایستی تاریخ حادثه در خلال مدت پوشش بیمه‌ای باشد.
2. شخص حادثه دیده، بیمه شده قرارداد باشد.(در صورت امکان با درج مشخصات شناسنامه ای)
3. حق بیمه حتماً قبل از حادثه پرداخت شده باشد و در ضرب الاجل تعیین شده.
4. تعهدات شرکت با ذکر نوع تعهد و میزان تعهد درج گردد.

مدارک اعلام خسارت

جهت بررسی و پرداخت هر نوع غرامت از محل بیمه نامه‌های حوادث انفرادی، مدارک مشترکی بشرح زیر نیاز می‌باشد، بدیهی است برحسب هر نوع غرامت مدارک اختصاصی مربوط به آن غرامت به اوراق پرونده بشرحی که متعاقباً اعلام می‌شود اضافه می‌گردد.

مدارک مشترک عبارتند از

1. درخواست زیان دیده اعم از اینکه زیان دیده خود بیمه شده یا استفاده کننده باشد.
2. تائیدیه بیمه نامه یا استعلام از واحد صدور.
3. فتوکپی شناسنامه بیمه شده.
4. گزارشهای حادثه اعم از گزارش مقامات انتظامی، قضایی و یا غیره.
5. اصل بیمه نامه.
6. فیش وصول حق بیمه(جهت کنترل بموقع پرداخت).
7. گواهی پزشکی قانونی.
8. گواهینامه رانندگی در صورت مبادرت بیمه شده به رانندگی که منجر به حادثه شده باشد.

چنانچه موضوع رسیدگی، غرامت فوت باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر اخذ مدارک بشرح زیر ضرورت دارد

1. رونوشت خلاصه فوت.
2. گواهی حصر وراثت در صورت عدم تعیین استفاده کننده.
3. فتوکپی شناسنامه وراث یا استفاده کنندگان.
4. قیم نامه در صورت داشتن ورثه یا استفاده کننده صغیر.
5. نامه اداره سرپرستی در صورت داشتن ورثه یا استفاده کننده صغیر مبنی بر نحوه پرداخت سهم صغیر.

چنانچه موضوع رسیدگی، غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی روزانه باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر، اخذ مدارک بشرح زیر ضرورت دارد

6. گواهی پزشک معالج یا معاینه کننده.
7. نظریه پزشکی مبنی بر پایان معالجات.
8. نظریه پزشکی یا کمیسون پزشکی دال بر تعیین میزان نقص عضو یا از کارافتادگی.
9. نظریه پزشک معتمد شرکت مبنی بر تائیدیه میزان نقص عضو یا از کارافتادگی موقت.

توجه: همانطوریکه مستحضر می‌باشند رسیدگی به پرونده نقص عضو می‌بایست پس از کلیه معالجات انجام گیرد، و میزان آن قطعاً بعد از معالجات باشد و امکان بهبودی وجود نداشته و یا در زمان طولانی باشد.

چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده، مربوط به هزینه درمان باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر

10. اصل صورتحساب بیمارستان
11. اصل هزینه‌های متفرقه درمان

محاسبه مبلغ خسارت

فوت

در صورتی که بیمه شده در اثر یکی از حوادث مورد تعهد فوت نماید غرامت یا سرمایه فوت عیناً پرداخت می‌گردد. در این مرحله اصل سرمایه فوت بین استفاده کنندگان که توسط بیمه شده در پیشنهاد بیمه قید گردیده، تقسیم می‌گردد.
لازم بذکر است چنانچه یکی از افراد ذینفع یا استفاده کننده مسئول بروز حادثه باشد سهم شخص مسئول از غرامت کسر و مابقی سرمایه بیمه به وراث بیمه شده پرداخت خواهد شد.
قابل توجه اینکه چنانچه قبل از فوت بیمه شده، مبلغی بعنوان نقص عضو پرداخت شده باشد، از سرمایه فوت کسر و مابقی به استفاده کنندگان پرداخت می‌شود.
بدیهی است بمنظور سهولت در امر رسیدگی به پرونده و پرداخت غرامت استفاده از فرم محاسبه ریز غرامت در بیمه‌های اشخاص(رجوع به صفحه۲۳۸) بعنوان خلاصه پرونده ضروری می‌باشد.

نقص عضو

همانطور که مطلع می‌باشند. بیمه شده بعلت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه از تاریخ حادثه بمدت ۲سال دچار نقص عضو یا از کارافتادگی دائم(کلی و جزئی) شده باشد، شرکت متعهد است غرامت مربوطه را که به صورت درصدی نسبت به کل بدن و یا اینکه نسبت به عضوی از اعضاء بدن می‌باشد، طبق شرایط قرارداد و ضمائم آن و منطبق با جدول مندرج در شرایط عمومی محاسبه و پرداخت نماید.
البته در کلیه موارد، تشخیص و میزان نقص عضو به عهده پزشک معتمد و مشاور شرکت در این مورد می‌باشد و در هر صورت علاوه بر اینکه نباید از میزان تعیین شده در جدول بیشتر باشد، می‌بایست مورد تائید مسئولین واحد خسارت یا شعبه باشد و مسئولیت کنترل و رسیدگی به عهده مسئولین مراکز و شعب شرکت می‌باشد.

بدیهی است پزشکان معتمد شرکت می‌بایست میزان نقص عضو را با توجه به مدارک ارائه شده و رعایت نکات زیر تعیین نمایند.

5. چنانچه درصد نقص عضو توسط پزشک معالج بیمه شده و یا اینکه پزشک قانونی تعیین شده باشد و یا اینکه میزان آن در رای دادگاه مبنی بر محکومیت اشخاص حقیقی یا حقوقی مشخص شده باشد در این مورد دو حالت وجود دارد:
   1. میزان نقص عضو تعیین شده توسط پزشک معالج یا قانونی یا رای دادگاه بیشتر از نظر پزشک معتمد باشد، در این حالت صرفاً نظر پزشک معتمد شرکت ملاک عمل قرار می‌گیرد.
   2. میزان نقص عضو تعیین شده توسط پزشک معالج یا قانونی یا رای دادگاه کمتر از نظر پزشک معتمد شرکت باشد در این حالت، نظر پزشک مبالغ یا پزشک قانونی و یا رای دادگاه ملاک عمل خواهد بود.
      قابل توجه اینکه نظر پزشک قانونی بعنوان یک نظر کارشناسی و یکی از دلایل قابل توجه برای احراز از اتهام است نه اینکه صرفاً حکم دادگاه براساس آن صادر شود.

3. چنانچه درصد نقص عضو توسط پزشک معالج و یا پزشک قانونی تعیین نشده باشد، در این حالت پزشک معتمد شرکت با توجه به مدارک ارائه شده، میزان نقص عضو را تعیین می‌نماید.
4. چنانچه درصد نقص و یا کارافتادگی کلی و جزیی و میزان آن مورد حکم قطعی دادگاه مبنی بر محکومیت شرکت قرار گیرد، در این حالت نقص عضو تعیین شده عیناً ملاک عمل خواهد بود.

لازم به یادآوری است که در هر حالت چنانچه جهت تعیین نقص عضو مصدوم، معاینه ضرورت داشته باشد می‌بایست به منظور معاینه، از مصدوم دعوت بعمل آید. همانطور که اشاره شد در صورتی که بیمه شد در اثر یکی از حوادث مورد تعهد دچار نقص عضو گردد، غرامت نقص عضو طبق جدول نقص عضو مندرج در شرایط بیمه نامه محاسبه می‌گردد.
جهت محاسبه غرامت نقص عضو می‌بایست میزان نقص عضو تعیین شده را نسبت به کل بدن برآورد نموده و پس از تائید پزشک معتمد شرکت در سرمایه ضرب نمود و مبلغ قابل پرداخت را محاسبه نمائیم، بنابراین چنانچه درصدی از یک عضو مطابق جدول، توانائی خودش را از دست بدهد، ابتدا می‌بایست میزان نقص عضو تعیین شده یک عضو را نسبت به کل بدن بدست آورد، سپس در سرمایه ضرب و مبلغ قابل پرداخت را محاسبه نمود.

از کارافتادگی موقت(روزانه)

چنانچه بیمه شده در اثر حادثه برای مدتی از کارافتاده شود یعنی توانایی جسمی خود را برای اشتغال به کار و حرفه از دست بدهد و به تشخیص پزشک نیاز به استراحت داشته باشد، غرامت روزهایی که از کار افتاده شده و درآمد خود را از دست داده است طبق تعهد به بیمه شده پرداخت می‌گردد.
همانطور که می‌دانید، غرامت روزانه معمولاً بعد از تائید پزشک از ششمین روز از کارافتادگی شروع و حداکثر۱۸۰روز و چنانچه مستلزم بستری شدن در بیمارستان باشد از چهارمین روز حداکثر۹۰روز می‌باشد.
بدیهی است حادثه از کارافتادگی می‌بایست در مدت اعتبار بیمه باشد و حداکثر تا یکسال بعد از تاریخ حادثه قابل جبران است و شرکت پس از مدت یکسال از تایخ حادثه هیچگونه تعهدی نخواهد داشت.

هزینه درمان

چنانچه بیمه شده در اثر تحقق خطر موضوع بیمه دچار جراحت بدنی شده باشد، چه هزینه‌های درمانی سرپایی و چه بستری در بیمارستان باشد تا سقف تعیین شده در بیمه نامه، قابل پرداخت می‌باشد.
همانطور که مستحضر می‌باشند هزینه پزشکی عبارتند از هزینه هایی که در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه مستقیماً در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل می‌گردد و عبارتست از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد.
توضیح اینکه هیچ بیمه شده‌ای نمی‌تواند و نباید از بیمه نامه بیش از مبلغ خسارت وارد منتفع گردد، البته همانطور که مطلع می‌باشند در مورد خطرات فوت و نقص عضو این مسئله صدق نمی‌کند، زیرا برای جان انسان نمی‌توان ارزش معینی تعیین کرد، بنابراین تعداد بیمه نامه در این خصوص جایز است، بیمه شده ممکن است چندین بیمه نامه با سرمایه‌های مختلف داشته باشد و از همه آنها استفاده نماید ولی چون هزینه درمان صرفاً بمنظور درمان شخصی بیمه شده پرداخت می‌شود بدیهی است پس از پایان معالجات در حقیقت بیمه شده به وضع قبل از حادثه بر می‌گردد. لذا تعداد خسارت جایز نیست. و چنانچه بیمه شده‌ای بیمه نامه‌های متعددی داشته باشد فقط می‌تواند حداکثر تا میزان هزینه‌های متحمل شده از محل بیمه نامه‌های خود خسارت دریافت نماید.
بنابراین لازم است هنگام تصفیه خسارت و در ابتدای رسیدگی به اینگونه خسارات به مسئله فوق توجه نمود، تا از پرداخت هزینه واحد به دفعات مکرر جلوگیری شود. ضمناً هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه موضوع بیمه متحمل شده است، در تعهد شرکت بوده، و هزینه مسافرت بیمه شده به منظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد، نیز قابل پرداخت است.
بدیهی است کلیه مدارک پزشکی می‌بایست اصل بوده، و دقیقاً نشان دهنده میزان هزینه‌های پرداختی توسط بیمه شده باشد.