/ مدارک لازم جهت دریافت خسارت

 | تاریخ ارسال: ۱۳۹۶/۷/۱۸ | 

جهت مشاهده موارد درمانی که قبل از اقدام درمانی نیاز به تائید پزشک معتمد بیمه گر دارد لطفا کلیک نمائید

جهت مشاهده مدارک لازم جهت بازپرداخت هزینه های بستری و بیمارستانی لطفا کلیک نمائید. 


به همراه داشتن تصویر کارت ملی ، شناسنامه و صفحه اول دفترچه بیمه جهت تشکیل پرونده خسارت الزامی می باشد . 

 

ردیف

تعهدات  بیمه گر

مدارک درخواستی جهت ارائه

1

رادیوتراپی

برگ اول دفترچه  بیمه پایه (دستور پزشک)+ رسید هزینه کاردکس جلسات

2

آزمایشگاه

برگ اول یادوم دفترچه  بیمه پایه + رسید هزینه + کپی جواب 

3

رادیولوژی ( اسکن MRI ـ سونوگرافی  ـ رادیوگرافی با ماده حاجب ـ پزشکی هسته ای و ...) در مورد رادیوگرافی بدون ماده حاجب و سونو گرافی ساده گزارش الزامی نیست.

برگ اول یا دوم دفترچه بیمه پایه  + گزارش + رسید هزینه

4

فیزیوتراپی و لیزر تراپی و کایروپراتیک پشت برگ در هر جلسه توسط بیمار امضاء شود (با ذکر تاریخ)

برگ اول یا دوم  دفترچه  بیمه پایه + رسید هزینه+تعداد جلسات

5

عینک سازی سقف تعهد توسط شعبه مربوطه تعیین شود.

برگ اول دفترچه  بیمه پایه + رسید هزینه+پرینت کامیوتری نمره چشم+دستور چشم پزشک که مهمور به مهر پزشک و عینک سازی باشد .

6

سمعک سازی سقف تعهد توسط شعبه مربوطه تعیین شود.

برگ اول دفترچه  بیمه پایه + رسید هزینه + گزارش اودیومتری

7

 CT آنژیوگرافی

برگ اول دفترچه  بیمه پایه + رسید هزینه +گزارش

8

ویزیت (پزشک عمومی، متخصص، فوق تخصص، کارشناس پروانه دار  (

برگ دوم دفترچه بیمه پایه(مخصوص پزشک) یا گواهی پزشک با مهر و امضاء

9

در مورد نسخی که جمله( ویزیت شد) در روی آن نوشته میشود

برگ اول یا دوم دفترچه  بیمه پایه با مهر و امضا

10

دارو

نسخه دارویی باید ممهور به مهر پزشک معالج و داروخانه باشد.

قیمت ریز اقلام دارویی در نسخه قید گردد.

در خصوص داروهایی که حتی تنها یک قلم از آن ها تحت پوشش بیمه پایه می باشد،برگ دوم یا سوم دفترچه بیمه بایدشامل پرفراژ داروخانه به شرح ذیل باشد :

سهم سازمان

سهم بیمار 

حق فنی

جمع کل 

و یا قبض دارای شرایط فوق الذکر ارائه گردد.

در خصوص دارو های آزاد فاقد پوشش بیمه پایه که در دفترچه بیمه نسخه شده اند ، حتما باید برگ اول ( نسخه سبز رنگ)دارو به شرکت بیمه تحویل گردد.

11

خدمات سرپایی ( تزریقات ، سرم تراپی، اعمال جراحی سرپایی، پانسمان ، ختنه، بخیه (

برگ اول یا دوم دفترچه بیمه پایه  یا گواهی پزشک + رسید هزینه

12

خدمات سرپایی گوارش (آندوسکوپی، کولونوسکوپی و ...  (

برگ اول یادوم دفترچه  بیمه پایه + گزارش + رسید هزینه

13

خدمات سرپایی قلبی ( اکو ـ تست ورزش ـ هولتر مانیتورینگ و ... (

برگ اول یادوم دفترچه  بیمه پایه + نتیجه تست + رسید هزینه(یا گواهی مبلغ با مهر و امضا)

ردیف

تعهدات  بیمه گر

مدارک درخواستی جهت ارائه

14

خدمات سرپایی ریه ( برونکوسکوپی ، اسپیرومتری و... ) در مورد اسپیرومتری گزارش الزامی نیست

برگ اول یادوم دفترچه  بیمه پایه + گزارش + رسید هزینه

15

خدمات سرپایی زنان (کرایو ـ گذاشتن IUD - پاپ اسمیر و ...(

برگ اول یادوم دفترچه  بیمه پایه + رسید هزینه

16

خدمات سرپایی گوش و حلق وبینی وچشم ( اودیومتری ـ تمپانومتری و بینایی سنجی(

برگ اول یادوم دفترچه  بیمه پایه + رسید هزینه + گزارش

17

خدمات سرپایی نورولوژی ( نوار مغز ـ نوار عصب و عضله و... ) در مورد نوار مغز ارائه نتیجه تست کافی است.

برگ اول یادوم دفترچه  بیمه پایه + گزارش + رسید هزینه

18

خدمات سرپایی چشم (OCT  وآنژیوگرافی چشم و...)

برگ اول یادوم دفترچه بیمه پایه  + رسید هزینه + گزارش

19

خدمات سرپایی خون و انکولوژی ( بیوپسی مغز استخوان ، مطالعه خون محیطی و ...

برگ اول یادوم دفترچه بیمه پایه  یا گواهی پزشک+ گزارش + رسید هزینه

20

خدمات دندانپزشکی

گواهی پزشک شامل شرح اقدام درمانی به جزء  + مبلغ اقدام درمانی به جزء + مهر و امضای پزشک

(در خصوص موارد درمان ریشه ، عصب کشی و روکش عکس رادیوگرافی قبل و بعد)

21 اقدامات مربوط به شیمی درمانی
-گواهی پزشک فوق تخصص آنکولوژیست حاوی
*علت شیمی درمان با ذکر نوع بیماری به طور کامل
Plan درمان شامل
  • مقدار دوره های مورد لزوم جهت شیمی درمانی
  • فواصل دوره ها
  • تعداد جلسات هر دوره
  • فواصل جلسات
  • نام و دوره ها مورد لزوم جهت شیمی درمانی –دوز مصرفی-نام کشور سازنده در صورتیکه مصرف نوع خارجی لازم باشد علت لزوم مصرف حتما باید به نام دارو ذکر شود
  • زمان شروع و پایان هر دوره مشخص شود.
*جواب پاتولوژی موید هر بیماری
نسخه دارویی حاوی مهر داروخانه ذکر مبالغ نام دارو و مهر پزشک فوق تخصص در صورتی که از سهم بیمه گر استفاده شده برگه دوم سوم دفترچه با پراف داروخانه و قبض حاوی مهر داروخانه ارسال شود.
در صورتی که هزینه آزاد است برگه سبز دفترچه حاوی نسخه بیمار + اصل قبض پرداختی با مهر داروخانه و مهر آنکولوژیست و مهر داروخانه ب
روی برگ دفترجه
22 هزینه های نازایی و ناباروری 
  1. گواهی پزشک متخصص زنان یا اورولوژیست مبنی بر طول مدت نازایی و علت نازایی
  2. جهت داروهای تجویزی گواهی همان پزشک مبنی بر طول درمان و  دوز مصرفی
  3. کپی جواب سونوگرافی یا هیستروسالپنگوگرافی همسر و کپی جواب آزمایش اسپرم شوهر
  4. در موارد بیمارستانی شامل IUI – ZIFT –GIFT  میکرواینجکشن و IVF  ارسال کلیه مدارک بیمارستانی و لیست داروها الزامیست .
  5. هزینه های مربوط به موارد دیگر به جز موارد فوق مثل فریز جنین و هزینه نگهداری جنین ها به عهده بیمه ایران نیست.
23 هزینه های آمبولانس 
  • اصل فاکتور صورت حساب و خلاصه پرونده بیمارستان مبداء و مقصد
  • کپی صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار
  • صورتحساب و خلاصه پرونده بیمارستان مبداء و مقصد
توضیح : فقط درصورت بستری شدن بیمه شده در بیمارستان هزینه  آمبولانس در تعهد می باشد جهت اقدامات سرپایی آمبولانس در تعهد نیست. 
 
24 خدمات اورژانس 
  • جهت خدمات اورژانس برگ خلاصه پرونده و شرح حال بیمار حاوی علت بستری در اورژانس و اقدامات انجام شده .
  • اصل صورتحساب اورژانس ، با مهر مرکز اورژانس (درمانگاه یا بیمارستان)
  • درج مبلغ پرداختی در دفترچه بیمار با مهر مرکز اصل لیست داروها آزمایشگاه و لوازم با درج مبلغ هریک با مهر مرکز
هزینه های گچ گیری وآتل گیری 
  • کلیشه رادیولوژی از عضو آسیب دیده
  • گواهی پزشک معالج مبنی برمحل گچ گیری پا اقدام انجام شده ومبلغ پرداختی گچ گیری با مهرپزشک معالج درج در دفترچه بیمه
  • نسخه وسایل گچ گیری مندرج در دفترچه تامین اجتماعی با مهر پزشک و داروخانه
  • تصویر صفحه اول دفترچه اصلی و بیمه شده          

 



CAPTCHA code